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申请人:(基本情况)
被申请人:单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等
申请事项:
(写明要求赔偿的具体数额等)
申请事由:
(写明事情的经过、起因和具体的后果等)
此致
被申请单位的名称
申请人:
年 月 日
附:书证 份
物证 份
证人证言 份
证人姓名、工作单位、住址