申请人：（基本情况）

案由：

请求事项：

　　证据保全

事实和理由：

　　申请人诉XX案，现需要将与本案相关的XX、XX、XX证据予以固定和保全，但由于申请人无法取得上述证据，因此，特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。（简单介绍案情的情况）

　　　　此致

滨海新区人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月 日

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