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申请人:(写明名称、国籍、地址等)
法定代表人:(写明姓名和职务)
被申请人:(同上)
被申请人所属(写明船籍和船名),因××××××××××(写明请求保全的理由),造成申请人损失(写明损失的实况)。现被申请人的船舶停泊在中华人民共和国××××××××港。特申请你院予以扣押,责令被申请人提供担保。
此致
中华人民共和国天津海事法院
附件:(具有海事请求权的证明)
申请人:
年 月 日