申请人：（基本情况）

　　申请人________对________________人民法院________年____月____日（____）____字第____号________________，申请再审。

　　请求事项：

　　（写明申请人要求人民法院解决的具体问题）

　　事实和理由：

　　（主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。）

　　　　此致

________人民法院

　　附：原审____________书抄件一份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

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